案例攤開看╱不理賠除外責任 看清楚
【經濟日報╱文／邱金蘭】 2012/09/08
阿美（化名）多年前跟保險公司投保終身壽險，並附加終身健康保險附約、傷害保險附約。前年，阿美妊娠16周時接受羊膜穿刺檢查，導致早產破水，當天住進醫院接受治療。
出院後阿美向保險公司申請理賠，但保險公司主張，阿美投保的健康險附約中有提到：懷孕、流產或分娩所致的併發症，保險公司不負保險金給付責任，但意外傷害事故所導致流產或懷孕期間所發生的治療性流產，不在此限。
保險公司認為，阿美做的羊膜穿刺檢查，導致早期破水，是屬於「醫療風險」，而不是意外所致，因此，不在她投保的這張保險契約給付範圍內，無法給付保險金。
但阿美認為，她是因為接受羊膜穿刺檢查導致破水，才需要住院安胎，並非單純的安胎，而羊膜穿刺檢查本身就有風險性存在，她是因做了這項檢查才發生破水而住院安胎，應該是屬於意外所致。對於保險公司的主張，阿美不服氣，於是向保險事業發展中心提出申訴。
保發中心調處結果認為，羊膜穿刺是屬於一種侵襲性的檢查，因此在醫療上自然會有不可避免的風險或併發症發生的可能性。根據統計資料顯示，接受羊膜穿刺有略約於千分之5的機會發生併發症，包括早期破水、出血、感染、胎死腹中、早產、子宮收縮等。
為了降低這些風險和併發症，孕婦通常必須在一定的適應症下，才會被醫護人員建議接受這項檢查，最後並經孕婦同意才會加以履行。
因此，接受羊膜穿刺導致的早期破水，在醫療上可被視為懷孕所引致的併發症，因此，阿美住院的原因應屬於她投保的健康保險附約中的除外責任範圍。雖然附約中也明訂，如果是意外事故導致的，則保險公司還是會賠，但阿美接受羊膜穿刺檢查，原本就有略少於千分之5的機率發生併發症（包括早期破水）。
從此個案可以提醒保戶注意的是，保險契約中經常會有約定一些保險公司不理賠的除外責任，保戶投保時最好看清楚，才能買到適合自己保障需求的保險商品。
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